G2两大国有望赶上发达国家的医保水平
[2259] (2009-08-27)
美国有愈4600万人（15%的人口）没有医疗保险，医药年年不断增长的高昂费用已占美国GDP的18%，而且情况不断恶化。美国医保制度不改革和医药费用不加以控制的话，美国的公司企业就将犹如通用汽车公司一样，在医保义务的巨大负担下丧失竞争力而宣布破产，越来越多的家庭将面临有病不敢就医或为了保命求医而倾家荡产的困境。
中国13亿人口也同样面临“看病难”、“看病贵”的问题。计划经济时代享受的人人免费医疗制度由于其与市场经济运作的不相容而一去不复返了。改革开放以来，中国政府对西方的社会保障体系和医疗卫生情况进行了多年考察和研究，也进行了初步医保改革，今年4月6日终于出台了《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。
反观其他西方发达国家，包括日本、新加坡、韩国和台湾、香港等地区，由于各自都有一套适合本地情况的社会医保体系，老百姓中基本不存在“看病难”、“看病贵”的问题。联合国《世界人权宣言》中人人享有就医保障的第22和25条款在这些国家和地区已得到落实。中美这对世界政局新构成的G2伙伴自然也不甘落后，两国在医保这个滞后问题上长年来一直在想方设法迎头赶上。
在推行任何改革能不能成功这个问题上，中国政府明显占有很大的便宜。因为中国不存在一个反对党，政府要贯彻任何意志不会碰到任何阻力障碍。在医保改革这个问题上，虽然中国在实行市场经济运作后也有制药、医院、医生等利益集团的存在，但只要中共中央和政府认为非改革不可，所有利益集团都得俯首听命。政府有如此大的威权，对一个事在必行的改革的实现无疑是一大好处，这可以使国家社会不至于由于反对派的无理取闹或别有用心的阻扰而停滞不前。其缺点是如此通过威权来推行改革，其必要性和有启发性的论点不能广泛为全社会的公民所认识，从而较难提高一个共和国社会所须有的公民意识。在人类实现人权的实践中，人们不幸看到的是，有些人把公民权利所带有的公民义务的内容淘空或把它变为一种损公利己的权利而被滥用，也就是人们所指出的right“权利”变为entitlement“应享权利”了。
美国这个民主国家要想实行任何改革就困难得多。反对党基于要在下次选举击败执政党的考量就不可能支持执政党提出的改革议案。如果执政党本党内还有一小部分人对改革不那么热衷的话，那改革议案要在议院通过便十分困难了。这就是目前美国奥巴马统医保改革议案面临的挑战。奥巴马原想争取与一部分共和党议员就医保改革达成共识，但落花有意，流水无情。共和党人正在使出混身解数，歪曲民主党提出的医保改革建议。譬如：奥巴马和民主党主张建立一个政府经营的医疗保险计划跟现今获利巨大的私营保险业竞争，以降低医疗费用，却被共和党人说成奥巴马要赤化美国，要搞美利坚苏维埃共和国了；又如国会的一个改革议案提出建议，由“医疗护理” 付钱提供自愿结束生命的咨询（原本是一个共和党参议员首先提出的），却被前共和党副总统候选人佩林说成民主党要成立“死亡审定小组”（death panel），决定患者谁活下去，谁死。真是谣言满天飞，共和党为了击败民主党的改革议案，各种手段无所不用其极。除了这些谣言外，一股强大既得利益集团的势力，即医疗保险企业、医药公司、各种营利性医院和医生组织在美国国会形成的强大游说团也极力反对改变现状，尤其反对成立一个国营医疗保险计划来推动竞争。
不过，奥巴马已吸取了1993年克林顿总统和夫人推行医保改革失败的教训。他已成功地引发全美国人民关心此次的医保改革议题，不管支持或反对的意见，讨论空前热烈。虽然面临共和党巨大的阻力，但民主党议员在参众两院都占有多数，奥巴马只要能稳住那些举棋不定的来自保守州极少数的民主党议员，美国医保改革议案仍然有相当大通过的可能性。
社会医疗保险计划的诞生
自17世纪启蒙运动和法国大革命以来，“自由、平等、博爱”一直是人类追求的目标。言论、信仰、集会、结社、迁徙等自由在众多国家的宪法里已获得确立。平等和博爱的理想则主要孕含在共产主义和社会主义思想中。但这些理想在许多斯大林式社会主义国家的政治实践中都无法真正兑现，反而在社会民主党执政的许多西欧国家中得到部分实现。法国众多的市政府大楼山墙上都仍刻有“Liberté自由、Egalité平等、Fraternité博爱”这三个字，表示这仍然是他们追求的理想。但在当今的政治宣传上，西欧各政党则用justice sociale“社会公正/社会正义”来替代法国大革命的口号。而社会公正很大程度上体现在国家的社会保障体系。
众所周知，最早的社会保障体系出现在19世纪统一后的德国。19世纪的欧洲和德国正处于工业革命风起云涌时期。工业革命带来的新技术使人的劳动创造出更多的财富，但新的财富只集中在少数人的手里。产业工人作为工业革命的劳动主人并没有享受到劳动的果实，他们只领到微薄的工资挣扎在生存线上。于是，19世纪出现了许多为工人阶级争取利益的社会主义思想家，同时也诞生了共产党、社会民主党、工会组织和工人运动。马克思的思想理论很大一部分是要求社会尊重劳动的价值，还工人劳动应得的公道。因此他的理论也就获得广大工人和正义人士的欢迎。面对德国社会主义党的挑战和汹涌的工人运动，受年老德国威廉一世皇帝全权委托的铁血宰相俾斯麦一方面在帝国议会通过非常法，取缔了社会主义党在议会以外的一切活动；一方面不得不采取措施安抚工人，因为没有工人的劳动就不会产生社会的财富。尽管俾斯麦不是一位民主进步人士，但他毕竟懂得如何安邦治国，也知道对劳动有进行保护的必要。因此，他在1880年代开创性地进行了一系列社会保险立法，如颁布疾病保险法、工伤事故保险法以及残废和老年保险法。这些开创性措施具有深远的意义，对后世各国的社会福利政策产生了巨大影响。
观看美国这次有关医保改革的讨论，有两个提出的质疑论点颇值得作一些介绍。即医疗保险的集资是否属庞氏计划Ponzi’s Scheme的一种？另一个是美国的自由放任市场经济、欧洲的社会市场经济和中国的社会主义市场经济这三种不同的经济制度对医疗保险计划会产生什么样的影响？
庞氏计划与医疗保险计划
庞氏计划又称庞氏投资骗局。去年纽约华尔街出现涉及数百亿美元的马多夫投资骗局就是历史上最大的庞氏骗局。庞氏计划以高资金回报率为许诺，骗取投资者投资，所采用的方法是用后来投资者的投资去偿付前期投资者的回报，只要后来投资者源源不断，前期投资者又没有大量撤资的情况发生，骗局泡沫就不会爆破。商业上的层层传销经营手段（俗称老鼠会）、推销种植某种神奇的农产品或养殖物（如2007年东北的蚁力神案件），然后许诺高价回收，都属于此类骗局。
医疗保险也是通过收缴保险费的一种集资手段，缴保险费的“投资者”所得的回报是可以免费看病。只要保险费源源不断，医保公司就不愁没有能力为患者支付看病的回报。但由于医疗费用不断上涨，医保公司所收缴的总保险费有可能不足以支付总医疗费用，医保公司就有可能破产的一天，医保计划便不得不终止执行。美国有些人因此认为医保和其他社会保险其实与庞氏计划没有区别。他们认为看病寻医应该也像一般消费品来对待，每个人根据自己需要到医药市场寻找自己所需的产品，按病就医，按需消费，无需搞一个医保计划，更无需有政府的参与。
如果一个社会人人都很富有，医药产品的价格都维持在普通日常消费品的价格水平的话，那确实无需有一个医保计划存在的必要。但社会贫富不均，人的体质各异，“看病难”、“看病贵”是实实在在、不容否认的现实。没有医保计划，绝大多数低收入家庭和先天体弱的人就将被歧视，社会也就没有了公正。没有公正的社会便只能倒退回按丛林法则生存的野兽群居状态。
无可否认，用类比逻辑来类比医保计划与庞氏计划表面的相似性很能够迷惑人。但只要细加分析便不难看出，两者有恨多本质上的区别。以下简略地指出两者的区别：
1．医保计划开始于1880初年代，早于1919年一战后出笼的庞氏计划。庞氏计划执行不到一年，骗局便被揭穿。医保计划一百多年来常兴不衰，而且越来越多的国家争相仿效。
2．与营利性庞氏计划不同的是，医保计划是一个非营利性的社会福利计划，是在得到公众的赞同下所订立的一种社会契约，是让公民促进利己利他的一种社会文明。
3．医保计划也存在基金不足的风险。但这种风险可以通过数学的计算来确知。克服基金不足有多种方法，可以通过提高保险费或通过政府其他渠道的补助或通过降低医药费用。
4．庞氏计划本身没有真正的资产。医保计划除了收缴的医保保险费外，还有政府也就是社会拥有的广大的资产为后盾，因此可以立于不败之地。
5．庞氏计划的业务操作是暗箱操作。医保计划则有一套规范的操作程序，收支完全有案可查。
6．庞氏计划是姜太公钓鱼，愿者上钩，以高回报率来吸引投资者自愿投资。一旦投资者产生疑虑，部分投资者撤资或后续资金不能到位，骗局就难以为继，整个计划就告吹。医保计划为立法或政策性的强制保险。每个参保公民都有缴保险费的义务。这就保证医保计划能够持续地长久经营，不会中断。缴保人不会遭遇到有缴无收的结局。
以上6个论点足以说明医保计划和其它各种社会保险计划与庞氏计划有本质上的不同。但不管公营性医保计划或私营性医保计划，如果没有民主监督、透明的操作和严密的稽核制度，它们也有可能蜕变为庞氏计划。这可以与各国家的经济制度联系起来说明。
自由放任市场经济、社会市场经济与社会主义市场经济
自90年代以来，斯大林式的计划经济不是已寿终正寝，就是已进入休眠状态。少数一两个仍执行计划经济的国家如北朝鲜和古巴正面临经济困境，不久的将来也将被迫改弦易辙。目前主导世界经济运作的模式主要可归纳为3种：一是自由放任市场经济模式；二是社会市场经济模式；三是社会主义市场经济模式。
三种模式的共同点是，三者都强调市场的重要作用；不同点主要表现在如何对待与经济发展有关的三个重要因素，即那只“看不见的手”、社会和政府。
自由放任市场经济特别重视市场那只“看不见的手”的作用，认为一切经济活动应听其自然，让人人能自由为商，由“看不见的手”自动调节一切，政府最好靠边站，少管经济事。自由放任是从法语laissez-faire翻译过来的。据说1680年法国的财政部长问一位商人，国家如何才能有助于商人，该商人回答道，“Laissez nous faire 请容许我们做我们所要做的事。”意思是政府不要干涉我们商人，给我们自由，让我们放手干。美国芝加哥大学的已故米尔顿·弗里德曼教授和该校的芝加哥经济学派便是现代自由放任市场经济模式的主要推崇者。美国共和党和西欧的一些自由民主党也以此经济模式为它们的政治经济纲领。
从2007年至今暴露的经济金融问题已足以说明完全自由放任的市场经济会造成多大的危害。纽约华尔街各种“高科技”新型金融产品其实并没有为社会创造任何财富，它们只会吸引全世界的游资，然后由“高科技”金融专家把这些游资倒腾来倒腾去，进行与赌博和庞氏计划性质相似的所谓投资。在有足够的“愿者上钩”投资者的参与下，掌局的各类金融投资机构的“专家”赌赢了可以大大分红。赌输了则仗其机构规模与整体经济命脉的紧要关联而不怕政府见死不救。政府用纳税人的钱拯救了它们，但令人不可思议的是，这些机构刚有转机，它们的赌博经纪人便又继续暗箱操作，把政府提供的巨额救济款项与外人搞不懂的“高科技”金融利润混淆起来，照旧坐享每年百万美元的红包分派。可以看出，美国华尔街的金融大鳄在自由放任的环境中已变成一群对社会毫无责任感的地地道道的赌徒。要他们拿普通金融机构职员所领取的工资干正常的金融工作无异于一厢情愿。
同样，美国的私立营利性医保企业是自由放任经济环境中的既得利益者。同样的医疗质量，美国医药费用却比世界任何先进国家的开支都高出最少一倍以上。这应该归咎于美国只有私立医保企业，而没有公立医保企业与它们竞争的局面。自由市场经济的一个特性即是鼓励竞争。但恰恰是这些所谓自由市场经济的捍卫者极力反对民主党要成立一个公立医保企业来与它们进行竞争。为了私人的利益，这些私营医保企业不惜将整个美国社会的医保事业推向崩溃的边缘。
营利性私营医保企业对医保缴费人也是一种风险。只要此类医保企业能维持收高于支，私营医保计划便可以持盈保泰。可是一旦出现收低于支的情况，如果又得不到政府的支援，私营医保计划便将成为一种庞氏计划了。
社会市场经济不仅强调市场的主要作用，同时赋予社会和政府适当的角色职能。这里的“社会”指有别于政府的社会上的各种独立的公立机构和非政府组织，如司法机构、中央银行、工会、雇主协会、审计署、各种媒体舆论机构、消费者协会、绿色和平组织、无疆界医生组织等。譬如：在社会市场经济中，各行业职工的工休时间安排和工资升幅降幅不是由政府来决定的，而是由各有关行业的工会和雇主协会通过谈判或必要的工人罢工或雇主停顿就业斗争来达成协议的；中央银行有制订银行利率的自主权；审计署可以独立审核民间或政府的任何财务收支、会计账簿和经济活动；媒体所具有的独立报导权和监督权就无需说了。
比起自由放任市场经济，社会市场经济体制中的政府扮演更多和更重要的角色，如医疗保险、失业保险和退休保险这些社会保险主要由政府来统筹协调。整个医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统构成。政府只负责法规的制订和监督检查，不介入具体操作，具体管理事务由半官方、非营利性医保基金会组织去操作，私人医保公司则按市场规则去操作。欧洲大部分国家的经济体制都属于这一类型的经济体制。
社会主义市场经济也重视市场机制的重要作用。不过，与自由放任市场经济和社会市场经济不同的是，社会主义市场经济中的政府仍扮演很重要的决定性角色。只要政府认为市场的运作有问题，政府就可随时进行干预。在社会主义市场经济体制中，基本只有市场和政府两个角色，社会所扮演的角色微乎其微。司法、银行、舆论、审计、统计、工会、商会等各种社会机构都必须听命于党和政府的领导，无法行使独立的职能。从今年4月6日出台的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》来看，中国的医保改革目标将比较接近社会市场经济的医保计划。这个《4-6意见》所考虑的问题非常全面。如果这个意见最终能形成正式的医保计划并成功付诸实施，将是一个很好的医疗和医保计划。
不过，纵观新中国历史，中央政府都出台过许多很不错的政策，如反贪反腐、取消农业税、减免学杂费等政策。但为何这些政策都难见成效？除了有上有政策，下有对策的顽疾的原因之外，最根本原因是中国目前社会的各种机构无法扮演独立的角色。在这种情况下，可以想象医保基金会组织也得听命于党委或某个党高官的领导或指示。像2006年前上海市勞動和社會保障局局長祝均一涉嫌違規使用32億元社保基金案的事件如何保证不会再发生？如果将来仍发生多起类似这种高官挪用社保基金的案件，社保基金不又成为一种庞氏计划？
起草《4-6意见》的国务院医改领导小组已意识到将来可能出现此类严重问题，因此7月24日又与人力资源和社会保障部、财政部联合下发《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》。《7-24意见》指示“省级财政要切实负起责任，……加强城镇居民基本医疗保险基金管理和使用的专项审计。”文件内容还提出：
“加大基本医疗保险基金的征缴和稽核力度，确保基本医疗保险基金应收尽收。
“进一步加强基金收支预算管理，统筹地区要按年度编制基本医疗保险基金收支预算。
“建立基金运行情况分析和风险预警制度，将统筹基金累计结余作为风险预警监测的关键性指标，加强分析。”
这些内容都尽善尽美，但请注意，每句话都以动词“加大、加强、建立”开始，谁是动词的主语则没说明（省级财政不可能有效行使所述职能），也无法说明，因为没有独立自主的机构可以担负此责。
倒是《4-6意见》有关推进公立医院改革试点的一段话使人看到一线希望。该段话是：“改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制：坚持维护公益性和社会效益原则，探索政事分开、管办分开的有效形式，完善医院法人治理结构，……。”80年代中共中央推进改革时，政事分开与管办分开已在很多地方成功地进行试点。可是，1989年以后，这些试点全部取消，全中国又全面恢复党委领导下的双重领导制。现在重提政事分开与管办分开，希望这种必要性已成为一种共识。这样，人们可以相信中国的医疗和医保改革将会获得成功。
简略地归纳，如果把市场、社会、政府以大、中、小三个等级来定其在各种经济制度中的重要性的话，那么我们可以这么归纳：
自由放任市场经济体制的特点是 ：大市场、中社会、小政府；
社会市场经济体制的特点是 ：大市场、大社会、中政府；
社会主义市场经济体制的特点是 ：中市场、小社会、大政府。
德国法兰克福 胡祖庶
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