专家称3天不退烧者可能是甲流潜在危重病人

    卫生部媒体通气会

    时间：2009年11月4日下午15：00

    地点：卫生部1208会议室

    邀请专家：冯子健(中国疾病预防控制中心疾病控制与应急反应办公室主任)、沈颖(首都医科大学附属北京儿童医院副院长)、曹志新(朝阳医院呼吸科主任医师)主持人：各新闻单位记者朋友，甲型H1N1流感防控媒体通气会现在开始。首先给大家介绍一下我们邀请到的三位专家，他们分别是中国疾病预防控制中心疾病控制与应急反应办公室冯子健主任，北京儿童医院沈颖副院长，朝阳医院呼吸科曹志新主任医师，感谢三位专家百忙之中出席我们的通气会，面对面地给记者解答一些关于甲型H1N1流感防控方面的问题。

    今天通气会的主题主要是围绕两个方面内容：一个是甲型H1N1流感疫情监测报告方面的问题，二是关于病例的医疗救治问题。下面欢迎各位记者提问。

    记者提问：我从单位来之前正好看到一个国际报的稿子，说现在甲流的死亡病例是两个极端，一个是小，一个是老，而世卫组织统计是青壮年，两者有些矛盾，不知道现在甲流病例的人群特点有没有什么新的解读？

    在治疗方案中，关于重症病例的救治，应该给予达菲等抗病毒治疗，在高烧不退两三天的时候判断为重症病例，这样大家有疑问，判断为重症病例以后再治疗等于错过了最佳治疗时期，请问如何解答？

    曹志新：中国现在的重症病例和死亡病例还少，我们现在总结的特点不一定是普遍规律，结合全球的情况来说。因为这次流感是个新流感，所以和以前的疫情有一些不同，体现在重症病例上发现一个特点，传统的流感高危人群，是得了流感就容易变重的那些人，目前并不能够涵盖所有的甲流高危人群的特点，一个很重要的方面是传统流感的高危人群主要是老人、孩子、有基础病变的人，比如孕妇，这些人目前仍然是甲流的高危人群，没有发现这些人得了甲流就特别轻。但是还有一个例外，这次甲型H1N1流感，一些年轻人，原来身体很好，得了病以后也重，甚至会出现死亡，这个现象在国外的病例重症人病死人多的国家是突出的，国内似乎也有这个现象，这个问题应该这么分析，年轻人得病，有一些人重，会死亡，这可能更多地反映了这个病是一个新的毒株，所以人群普遍没有免疫屏障，所幸的是，从目前国内的数据来看，年轻人里得了病以后变重，甚至导致死亡是非常非常罕见的现象，对比5万例左右的确诊病例里的病死人数来说，比国外的比例要低得多。国内的数据还需要总结，可能和这个病毒是一个新毒株有点关系一些特殊体质的人也许很敏感。

    追问：过去世卫一直说青壮年是主要死亡人群，经过这么长时间，有没有变化？

    曹志新：目前已经发表的还是国外的死亡人群是年轻的。

    冯子健：其中部分原因是，目前少年儿童和青壮年的发病人数多，所以相应重症和死亡人数也高。这个年龄组的发病人数多，就现在的阶段看，当然除了和病毒的致病性特征可能会有关系，我们还可以看到老人受到感染的机会没有青壮年高。现在学校里的暴发比较多，在学校这种环境里，人们接触方式和别的环境都不一样，孩子们在学校环境里接触时间长，接触距离近，频次高。就目前的病例来说，各年龄人群的易感性相似，因为暴露机会不一样，所以使得这个群体的发病率高，相应的重症数量也就上来了。如果我们考察重症病例占各个年龄发病人数的比例，青少年不一定是最高的。

    沈颖：关于甲型H1N1流感病毒的特点是：人群普遍易感，传播速度快，但大部分病人是轻型，有很少部分病人重症甚至危重症。对于轻症的病人，我们主张休息好，多喝水，对症治疗，因为轻症病人主要症状在前三天，发烧在38.5度以下，中药治疗效果比较好。对于重症病人，一种是重症，一种是危重症，重症病人高烧持续不下，剧烈咳嗽，痰多、胸闷，嘴唇发紫，甚至神智有些改变，比如躁动、惊厥，严重的有恶心、呕吐，有合并肺炎的临床表现，一些病人原来有慢性病，在这个基础上再得了甲流容易发生合并症。对于重症病人，我们主张抗病毒药物治疗。对于危重症病人，主要分为两种类型，一种是呼吸衰竭型的，一种是休克型的，合并多脏器功能衰竭，需要监护治疗紧急救治。我们现在提倡重症病人要加强早期识别、早期诊断、早期治疗，根据国外和国内的经验，前两三天很重要，这是一个窗口期，在此期间观察病人出现上述情况，要立刻到医院就医。

    曹志新：为什么说三天不退烧才是可能的病人呢？这是有统计资料的，不是专家拍拍脑袋说事不过三。是因为前期我们统计了1054例国内甲流病人的资料，很重要的是我们要统计这些病人的体温变化规律，数字是：发病第三天的时候，这些病人的平均体温是37度，三天之内基本上烧都退下来了。因此我们觉得从均值的角度说，绝大部分病人在72小时内就好转了，如果72小时还不好，这类人群很少，就可能是潜在的危重病人。因此说三天退烧的数字是有前期1000多例的依据的。这些人的三天的平均体温是37度，但是不是一天测一次，有时候高有时候低，最高体温的均值是37.5度，也很接近正常的，这是我们7、8月时做的统计。

    记者提问：这些病人高烧的时候会不会有危险？

    沈颖：大部分轻症的病人不会有很高烧，大部分都是38.5度以下，对症处理就可以了。

    追问：包括什么措施？

    沈颖：多喝水，多休息，吃一点退烧药和清热解毒的中药。

    记者提问：前两天有资料说我国80%的流感是甲流病例，有人推算说我国有80%的感冒病人是甲流，这个数字有没有依据？这个病和季节性流感是否一样？会不会反复得？

    冯子健：我们说的80%，是流感样疾病的监测系统的一个指标。在甲流发生以后，卫生部在全国扩大了这个监测系统，目前有500多家医院是这个监测系统的哨点，监测怎么做呢？让医疗机构的儿科和内科报告两个数字，一个是流感样疾病，一周内就诊了多少，同时，在相同时间段里总的就诊人数是多少，然后我们计算流感样病例占总就诊人数的比例，这个比例的变化是反映流感流行强度的一个重要指标，是国际上通行的对流感监测的做法。

    同时，我们还要对其中一部分患流感样疾病的病人采集咽试子标本，送到实验室做病毒检测。目前，在我们采集到的标本中，平均有30%多可以检测到流感病毒，其中，有80%多是甲型H1N1流感病毒，另有20%多是季节性的甲3(H3N2)型流感。这个数字在没有甲流的时候也是不断波动的，到了流行季节就高，有的时候是季节性的H1N1高，有的时候是甲型H3N2高，有的时候是B型高。在9月初的时候，甲型H1N1流感检测的阳性率只有30%多，到现在到了80%，估计这个数字还会往上涨。美国目前接近100%都是甲型H1N1流感了。30%是阳性，剩下的70%，可能是其他的可以导致流感样疾病，流感样疾病不是很特异的一定是流感，很多病可以导致流感样，比如发烧到38度，有一到两个呼吸道症状，或者是浑身酸痛的症状，我们就叫做流感样疾病，还有的是其他的呼吸道病原，都可以有这样临床表现，是指一个临床症候群。还有我们实验室检测的敏感度和检测质量，都会影响到第一个30%的数字。不管怎么说，在技术水平稳定的情况下，这个80%也好，或20%也好，就可以比较敏感地反映甲型H1N1或任何一个亚型的流感病毒所导致的流感的活动水平。

    曹志新：比如我现在发烧、咳嗽、嗓子疼，我说我有80%的概率是甲型H1N1流感，对吗？

    冯子健：不对，应该说有30%的概率是流感，30%里的80%的可能是甲流。所以说，最好不这样说，因为我不知道我们真正检测的准确性有多高，其中还涉及到采样的时机，采样的质量高低，都会受到影响，所以我们不能简单地用30%乘以80%来计算病人的多少。在一个时间内，在采样质量和监测水平没有大的变化的情况下，我们可以用这个数字分析出趋势，但是不能准确地用来估算某人得的流感样疾病有多大的概率是甲型H1N1流感。

    追问：这个30%、80%的比例与往年比较是高的吗？

    冯子健：近两个月来，流感样疾病占总就诊人数的比例现在上升很快，前几年的流行高峰季节的水平也只有2%左右，现在已经达到了9%。

    沈颖：我们院前一周的流感样病例占发热人群的60%。

    冯子健：当然各地的情况不一样，南方和北方也不一样。

    记者提问：现在有没有可能一般性流感误诊为甲型H1N1流感的？概率是多少？甲型H1N1流感病毒漏诊的概率有多少？

    冯子健：目前甲流已经在我国广泛传播，现在不再要求对每个病人采取由疾病控制机构进行个别隔离，最主要的是劝病人自我隔离，病人多了也做不到个别隔离。所以我们现在没有要求医疗机构和疾控机构对每一个可疑病例都进行实验室诊断。一是没有必要，二是我们也不具备这么大的检测能力。我们现在对实验室诊断的要求是强调对重症的诊断。对重症的诊断有两个意义，一个是指导临床的抗病毒治疗，能够很快做出诊断，指导达菲药物的使用可能就更准确。第二，这是我们来监视这个疾病病毒可疑病例毒力变化的一个非常重要的机会，我们要看这个病在这个人身上表现得比较重，是不是因为病毒的毒力变化造成的？对所有进行实验室监测各国都做不到。

    记者提问：这个做不到是因为生产能力还是财力的问题？

    曹志新：还有一个重要的数字要考虑，1000多例的病人情况表明，3天的时候体温只有37度，如果考虑到实际情况，1000多个病例都去送诊了，三天的时间做完了检测结果，这1000多个人已经好了。这样做不和算，不如我们找这1000多个人里的重症病人，这些重症病人一旦有迹象了马上送检，阳性的给予特异性治疗。一方面是测不过来，另外一方面是普遍地测意义不大，门诊现在有这种情况，我们打一个电话，跟病人说，您是甲流阳性，结果病人说我都好了。 记者提问：有的对症治疗了，吃点退烧药，或者喝开水休息自愈了，也就没事儿了。

    冯子健：这是最近最需要宣传的。现在各级疾控机构正在快速地推进疫苗的接种，我们希望能够把生产出来的疫苗在最短的时间内打到最需要保护的人身上。但是，毕竟数量有限，同时也需要生产周期，不可能一下就到位。与我们国家巨大人口规模相比，疫苗的数量还是不足的。这样，公众的个人预防就显得至关重要。正如刚才这位记者说的，如果出现了流感样症状，或者是急性上呼吸道感染症状，发热、咳嗽、打喷嚏等，要在家里休息，等症状消失以后再上班。要做到这一点，各个社会组织都要配合，单位的领导需要理解这一点，能够支持，能够采取一些措施，鼓励员工病休，带病坚持工作在这个时候不值得提倡。这样既有利于整个社会预防，也有利于防止在其单位的传播和暴发。在流行高峰季节，各单位都要做好这一点，鼓励大家有病了在家里休息，症状消失24小时后再上班，这对减缓整个社会的传播是非常有帮助的。其次，对预防甲流在一个集体单位的暴发也是有作用的，这是有证据的，国际上也是这样做的。

    第二，在家庭里因病休息的人要注意家庭内的传播，特别是要注意保护家庭里的高危成员，比如慢性病人、很小的小孩子、很老的老人、孕妇，都是需要得到特别保护的，因为他们是发生重症的高危人群，要尽可能避免让他们受到感染。

    病人还要尽可能减少非必要外出，如果有必要外出，比如到医院就诊，要乘坐公交车，要到超市里买东西，这时候要戴上口罩，这是必要的，保护别人，这是每个公民的责任。如果你没有戴口罩，这时候你咳嗽、打喷嚏，就要掩盖口鼻，要用纸巾、衣服挡一下，不要直接喷溅到别人面前。

    其他健康的人，平常很重要的一点，而且非常简单又有效的就是要勤洗手。洗手是很有效的措施。勤洗手，也不要求很复杂，就是用肥皂或用洗手液，如果没有，直接用自来水冲洗也有效。平常如果有条件的话，带上一瓶免洗酒精，挤在手上，搓一下就可以。很简单，很多超市里都有卖，很有用，特别是平常要跟别人接触的人，比如售货员、公交车售票员等等，最好手边带一瓶，这对预防感染都是有帮助的，对减少家庭传播也有帮助，减少在单位的暴发也有帮助，当然对个人也有好处。

    记者提问：甲型H1N1流感是不是得过一次就有免疫力了？

    冯子健：亚型的流感的流行只有几个月的时间，目前没有发现感染以后再感染的。

    记者提问：感染过以后的血清中有没有抗体？

    冯子健：有几个国家已经做了血清学调查，经历流行的地区的人抗体水平高。因为打过疫苗以后都会有很高的抗体，更何况是自然感染。

    记者提问：比如我今天是第一天发烧，是需要立刻到医院就诊，还是过几天高烧以后再去就诊？因为如果是去医院就诊，很可能不是甲流的反而感染上甲流。

    曹志新：看谁发烧，如果是一个两岁的娃娃、70岁的老人、正在妊娠的妇女，或者是哮喘病人，大家都不否认，要立刻去医院，所谓高危人群出现症状，要在第一时间去就诊。换言之，三四十岁、二三十岁，身强力壮，发了一次烧，暂时观察一下是有好处的，这样有两个好处，一是可能就不是什么流感，二是即便是甲流，根据我们的统计，典型的病人三四天之内就好起来了，就像您说的，本来没什么事，去了医院又可能会出现交叉感染。换一个角度说，如果是非流感高危人群短时间在家里观察一下，可以大大缓解目前的医院压力，这样可以腾出更多的医疗资源救治重症病人，于己于人都是有好处的，但是这是有前提的，必须是身强力壮的非高危人群。

    沈颖：如果精神不好，发烧很高，呼吸困难，还是要去医院就诊。如果去医院，不管看什么病，都要戴口罩，这也是一个很好的预防甲流交叉感染的措施。

    记者提问：正常人需要戴口罩吗？

    沈颖：正常的公共场所可以不戴，如果去医院就要戴。

    记者提问：如果我们平常坐地铁，人群很密集，是否需要戴口罩呢？

    沈颖：戴上更好。

    记者提问：刚才两位医院的专家讲到，在医院里的发烧的病人并不都进行采样检测。如果这样的话，有一部分甲型H1N1流感病人没有监测到并进行网络报告。请介绍一下，现在卫生部门每周通报的甲型H1N1流感疫情的数字是分别从什么渠道得到的，从疫情监测的角度来讲，通报的这个数字有什么考虑？

    冯子健：现在我们不再要求对每一例发烧病人都做实验室确诊。我们要求对每一起呼吸道疾病暴发都要进行调查，并进行实验室诊断。目前，通报网络直报系统报告上来的病例主要有这样几类：一是甲流的暴发中所涉及的病例，二是进行哨点监测中确诊的病例，三是确诊的重症病例，此外，也有一些实验室确诊的散发病例。大量未经实验室确诊的病人都没有再报。目前5万多的报告病例人数，其实只占5月11日发现第一例以来，总发病人数的很少一部分，大家不能用这个数来估量总的感染人数和发病人数，这要和实际的数字差得很远。

    我们现在利用这个系统观察一下暴发的起数，只是一个趋势性的分析、趋势性的监测，我们用它作为报告平台，来观察重症病人发生数。我们要求尽可能发现每一个重症病人，当然现在也不一定能做到，这和每个医生的判断、警觉性有关，他怀疑病人是甲流，可能就会做检测，如果临床上没有怀疑病人是甲流，可能就没做，可能就漏掉，当然我们希望每一例重症甲流都通过我们的监测系统报上来，让我们掌握重症的变化趋势，对病毒的变异做出预警。

    关于疾病流行强度，流感样疾病占总病例的比例和病毒监测阳性率已基本可以满足我们观察疾病流行强度的需求。

    记者提问：现在从儿童医院接诊的情况来看，青少年、儿童发病人群的特点是怎样的？学校目前是防控的重点，学校的疫情监测是怎么做的？是单独的一个系统还是纳入到网络直报里？

    沈颖：从我们医院的观察来看，从10月23号开始发热门诊病儿就诊有一个突发高峰，夜班发热孩子就诊比以往增加了35%左右。有大部分是6—12岁的孩子为主，可能原因是学龄儿童的聚集性，天气转冷，空气流通不是很好，种种原因造成了这样一个小暴发。我们医院收了10例重症病人，其中有一例是危重病人，现在经过抢救已经缓解。我们监测了大概600多例流感样病人，这当中60%是甲流。

    记者提问：学校的监测是怎么进行？现在我国对学校的防控会不会出台新的政策或新的做法？

    冯子健：新的政策未来还是要由卫生部和教育部共同发布，最近几天有可能会颁布。关于学校暴发的预防技术，有几点我想强调：一是，如果出现流感样疾病，或者是急性发热感染症状，就要在家休息，不要再来上学，要休息几天，好了再来，做到这一点，对预防学校传播和暴发有很好的效果，一定要给学校、给家长说清楚。

    沈颖：这点特别重要，因为有很多家长怕孩子落课，都来医院开证明，着急让孩子上课。

    冯子健：我个人认为，在不需要药物控制的情况下，发热、咳嗽、打喷嚏、咽痛的症状消失以后24小时，可以作为学生复课的标准。一是为了这是便于掌握，有关部门还是作了时间规定，好像是7天。另外，在上学期间，如果学生出现了发热呼吸道病状，老师要赶快把孩子带出教室，把他尽快送回家。寄宿制学校里可以做一些安排，对有这样症状的学生进行隔离，比如单独住宿舍，和其他的同学隔离开，这样做对预防甲流在学校的环境里暴发是很有帮助的，要完全避免发病是不可能的，但是可以预防大规模发病。另外，要对学生进行教育，让学生勤洗手，学校也要想办法提供方便学生洗手的条件，大家想想办法，在学校里积极采取措施，也有利于甲流的预防。就预防来讲，学校里可以做点工作，如果认为让学生自觉报告自己不舒服、家长自觉把发病的孩子留在家里做不到，学校采取用作做晨检的做法也是可以的。

    沈颖：枪式的体温计在天冷了的情况下可能不管用，现在很多学校都用体温计，课间也要出去通风。

    冯子健：做到这些，就有利于学校暴发的预防。

    记者提问：现在供暖期就有一个矛盾，通风了大家觉得冷，会容易感冒，但是不通风又不利于空气的流通。

    沈颖：可以定期通风，不是总把窗户打开。

    冯子健：在刚才我说的前提下，学校采取停课措施主要判断依据应该是病休的孩子数量是否已经使正常的教学活动不能进行下去，如果有一半孩子都病休了，还要上课，这也是不现实的。当然教育部也有相关的文件规定，初步定的是30%，如果有30%的学生明天不能来上课，那么就可以停课。要把握好停课措施的时机，尽量降低对教学活动的影响。

    记者提问：近一段时间，疫情发展迅速，目前给医疗卫生机构造成较大压力，据说北京儿童医院，一天就接诊几千例病例。根据国家的防控策略，要突出重点环节、加强重症救治，就目前这种疫情形势和就诊状况，曹大夫对轻症病例在就医上有什么建议？

    沈颖：所有的公共卫生事件，像感染性疾病，儿童肯定是首先发作的，因为他本身的身体原因，发育比较不完善，抵抗力弱，这个群体也有聚集性的特点，所以儿童首先发病是一个普遍新的规律。从23号开始，北京两家大的儿童医院突然发生高峰以后，北京市卫生局反应很快，立刻启动应急预案，主要的措施有两个，一是把所有北京市有医疗资源的103所有儿科的医院全部24小时开放就诊，儿童医院是常年24小时开放，但大部分儿科都不是24小时开放，这方面我们要感谢媒体，媒体的宣传很快，在媒体的宣传下，家长就近医疗，给我们分流了很多病人，所以我们的门诊量降到8000、7000、6000，现在降到5000，给我们缓解了很大的压力，同时我们采取了措施，所有的医生、护士，不管是在休假还是在上学，全部回到医院上班。我们认为，如果是轻症的病人，就近治疗是最好的办法，因为儿童还是要去就诊，在医生的指导下合理观察，对孩子来说，这是目前治疗和防御甲型流感比较好的办法。

    记者提问：刚刚说儿童医院一天5000人是指发热吗？

    沈颖：10月23号来就诊的内科病人是5000多，病人总数将近9000，现在病人总数已经降到5000—6000，内科病人是3000多。CDC报告甲流病人总数并没有减少，我们医院病例数减少，主要原因是北京市政府和卫生局的紧急措施，全市103家有儿科的医院开放24小时儿科门诊，分流了发热病儿的关系。

    主持人：今天的通气会到此结束，谢谢各位。